一、出诊时间和地点(一)中山大学附属第一医院肝胆胰外科1、张继红教授门诊2、时间:周三上午3、预约挂号途径:下载“中山大学附属第一医院APP”(实名认证),院区切换到院本部—门诊预约—外科—肝胆胰外科教授—张继红—预约;或通过中山大学附属第一医院官网院本部门诊预约4、现场挂号和就诊地址:广州市中山二路58号中山大学附属第一医院门诊大楼1楼挂号处交通指引https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhjihong_179201.htm(二)中山大学附属第一医院东院肝胆外科1、张继红教授门诊2、时间:周一上午3、预约挂号途径:下载“中山大学附属第一医院APP”,院区切换到东院—门诊预约—外科—肝胆外科教授—张继红—预约(须要实名认证,可能要支付宝);或通过中山大学附属第一医院官网东院门诊预约4、加号:好大夫网站预约加号,条件允许时现场加号5、就诊和住院地址:广州市黄埔东路183号?交通指引https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhjihong_176623.htm(三)佛山复星禅诚医院肝胆胰外科1、肝胆胰外科专家门诊(特需门诊)2、时间:周一下午3、预约挂号途径:微信公众号搜索“佛山复星禅诚医院”,进入“掌上禅医—门诊—外科—肝胆胰外科专家门诊—张继红”—预约4、现场挂号:门诊大堂或诊室挂号5、就诊和住院地址:佛山市禅城区三友南路3号佛山复星禅诚医院1号楼(精进楼)3楼外科一诊区肝胆胰外科专家诊室二、住院手术指引1、住院办理(1)门诊办理:本治疗组一般在门诊时间腾有床位。建议在我的门诊时间前来办理住院手续,一般门诊当日或3日内可以安排入院。(2)好大夫网站电话预约:尽快安排入院。(3)好大夫网站图文问诊预约:尽快安排入院。(4)急诊情况住院:可以通过好大夫网站电话联系,或直接到医院急诊科办理,说明住张继红教授经管床位即可。2、住院时间与手术安排胆囊结石等简单微创手术治疗的患者在入院2日内安排手术,共住院5-7日可以出院;较大微创手术治疗者一般10日左右出院;复杂微创手术多在2周左右出院;急诊手术随时安排。3、住院医保说明(1)广州医保广州市医保定点是针对门诊而言的,住院不需要医保定点,任何患者住院均可按本地医保规定报销,即:无论门诊医保挂靠哪个医院,在我院住院均可按比例享受医保报销,不因门诊挂靠单位而受限制。(2)佛山医保佛山市医保定点是针对门诊而言的,住院不需要医保定点,任何患者住院均可按本地医保规定报销,即:无论门诊医保挂靠哪个医院,在佛山复星禅诚医院住院均可按比例享受医保报销,不因门诊挂靠单位而受限制。(3)异地医保异地医保需在当地医保局备案后(医保所在地区号+12333转医保局备案)方可直接结算医保,有的可回当地医保局按规定比例报销。三、诊疗范围肝脏外科:原发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝脏寄生虫病、门脉高压症、继发性肝癌及肝脏其他恶性肿瘤等。值得注意的是:并发门静脉高压症、脾功能亢进症和肝癌的肝硬化患者才是我科诊治范围;单纯病毒性肝炎和肝硬化患者属于内科诊治范围,建议到感染科、肝病内科或消化内科门诊就诊。胆道外科:胆道结石病、急、慢性胆囊炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎、胆囊息肉、胆囊腺肌增生病、胆囊癌、胆管癌、乏特氏壶腹癌、胆道损伤、胆道出血、胆道寄生虫病、胆道先天性疾病等。胰腺外科:急、慢性胰腺炎、胰腺结石、胰腺癌、胰腺囊肿、胰腺损伤、胰腺脓肿、胰腺内分泌肿瘤等。脾脏外科:脾脏囊肿、各种脾脏肿瘤、各种原因引起的脾破裂、各种原因引起的巨脾症及脾功能亢进症等。肝胆胰脾外科复杂疾病:各种原因引起的胆瘘、胰瘘、胆道术后淋巴瘘、术后胆道梗阻、难明原因的梗阻性黄疸、毁损性胰十二指肠结合部损伤、肝胆胰腺联合脏器损伤、上消化道出血、重症胰腺炎及其并发症、胆道再手术、复杂肝胆管结石、复发性肝胆管结石、肝胆胰晚期癌症、具有心、肺、肝、肾等重要器官合并症的肝胆胰脾外科疾病等。四、技术特色本人擅长肝胆胰脾外科疾病的诊治,精于肝胆胰脾外科开腹手术和腹腔镜手术,熟练将胆道镜应用于胆道结石的治疗,结合患者实际情况有的放矢,合理选择全腹腔镜手术、腹腔镜辅助手术或传统开腹手术,实现最优化治疗。“安全、高效、精准、微创”是本人追求的技术特色,力求给广大患者带来“安全有效、舒适便捷”的诊疗体验。微创手术是我们的特色技术,腹腔镜手术是我们的首选手术方法,因为腹腔镜手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短等显著优势。我们已将腹腔镜手术广泛应用于肝胆外科胰脾外科疾病的手术治疗,得到广大患者的高度信任。?
腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌等各种肝脏肿瘤已是非常成熟的技术,具有安全、微创、精准、高效等微创外科优势,值得向广大患者推荐。在此简单举一例说明腹腔镜肝切除术的彻底性、安全性和可行性。男性58岁病人,入院时经CT和MRI诊断为肝细胞癌,肿瘤位于右肝,瘤体巨大长径超过10厘米,且伴有门静脉右后支癌栓形成。由于病人一般情况较好,肝功能良好,经术前评估和术前准备后实施腹腔镜右半肝切除术。术中探查肝脏呈轻度肝硬化,肿瘤占据右肝中心部位,未见肝内转移灶和腹腔转移灶,为避免术中不适当挤压引起肿瘤经血管转移和肿瘤破裂,决定行前入路右半肝切除术(又称原位右半肝切除术)。常规切除胆囊,鞘外分离右肝蒂,结扎右肝蒂后见缺血线明显,依缺血线画切肝线,以15+5min模式间歇性阻断肝门,原位离断肝实质,进入肝实质后以肝中静脉为导向离断肝实质直至下腔静脉前壁,切割闭合器离断右肝蒂,结扎切断从右肝进入下腔静脉的肝短静脉,切割闭合器离断右肝静脉,离断右肝周围韧带,至此右半肝已完整切除。延长右上腹切口取除标本,肝断面置橡胶引流管,关闭切口,术毕。术中出血较少,未输血。术后病理证实为肝细胞癌,切缘无肿瘤细胞。病人恢复良好,一周后出院,至今无瘤生存2年余。
该患者来源于院外会诊,张继红医生在该院参加了术前多学科会诊和手术。4个多月前,一男性56岁病人,经CT、MR等影像学检查和病理活检确诊为胆管细胞癌,瘤体巨大,长径超过10厘米,且伴门静脉左支癌栓形成和多发腹腔淋巴结转移,经多学科会诊后决定应用吉西他滨和奥沙利铂化疗联合PD-L1单抗(度伐利尤单抗)免疫治疗进行转化治疗后再手术切除。经上述化疗联合免疫治疗五个疗程治疗后肿瘤明显缩小,直径约5厘米,淋巴结病灶也有所减少或缩小,再经多学科会诊后决定行扩大左半肝切除及区域淋巴结清扫术,术后再行辅助治疗。本为腹腔镜手术,术中见左肝肿瘤萎缩明显,肿瘤压迫右侧肝蒂,肝门部及肝总动脉周围未见明显肿大淋巴结,肝门部粘连严重,仅清扫12a、12b、7-9组淋巴结所在区域脂肪淋巴组织,解剖离断左肝动脉、门静脉左支及左肝管,发现肿瘤基本位于缺血范围内,超声引导下在缺血线和S5段肿瘤外侧画切肝线,拟切除包括胆囊的S5段和左半肝,15+5min模式间歇性阻断肝门,沿预切线离断肝实质,达右肝蒂时发现肿瘤紧贴右肝蒂,为避免右肝蒂损伤,中转开腹完成整块切除包括胆囊的S5段及左半肝。手术后病理证实肿瘤100%坏死,清扫淋巴结亦未发现肿瘤细胞,达到病理学完全缓解(pCR)。从此病例结合文献报道可以得出结论:化疗联合PD-L1单抗免疫治疗对部分胆管细胞癌患者确实有效。因此,张继红医生建议:有条件接受治疗的胆管细胞癌患者不要轻言放弃,应配合医生应用循证医学证据确定最佳治疗方案,有希望达到较好的治疗效果。
胰腺癌号称“癌中之王”,起病隐袭,进展迅速,转移早,治疗难,是预后最差的恶性肿瘤,在我国居于肿瘤死亡原因的前十位之列。由于胰腺癌缺乏有效的辅助治疗措施,目前手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。因此,能否完整切除肿瘤是决定胰腺癌预后最重要的因素之一。如何判断胰腺癌能否切除直接关系到外科医生的手术决策。长期以来,外科医生判断胰腺癌能否切除,主要依据侵犯相关动脉(腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肝总动脉)和静脉(肠系膜上静脉和门静脉)血管的程度而定。中华人民共和国卫生健康委员会《胰腺癌诊疗规范(2018年版)》提出:术前依据影像学检查,判断肿瘤有无远处转移, 肠系膜上静脉或门静脉是否受侵,腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪间隙是否存在等,将胰腺癌分为可切除、可能切除和不可切除三类而制定具体治疗方案。简单地说:手术能使肿瘤从这些血管顺利分离出来并获得无瘤切缘即为可切除胰腺癌;联合血管切除能重建,或者切除受侵犯血管不影响正常器官组织的血运和回流为可能切除(交界可切除)胰腺癌;肿瘤侵犯上述血管不可切除重建或合并远处转移(包括非区域性淋巴结转移)为不可切除胰腺癌。具体阐述如下。一、可切除胰腺癌1、动脉:肿瘤未侵犯腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肝总动脉。2、静脉:肿瘤未侵犯肠系膜上静脉和门静脉,或侵犯但没有超过 180 度,且静脉轮廓规则。二、交界可切除胰腺癌(可能切除)胰腺头颈部肿瘤1、动脉:(1)肿瘤侵犯肝总动脉,但未累及腹腔干或左右肝动脉起始部,可以被完全切除并重建;(2)肿瘤侵犯肠系膜上动脉,但没有超过 180 度;(3)若存在变异的动脉解剖(如:副肝右动脉,替代肝右动脉,替代肝总动脉,以及替代或副动脉的起源动脉),应注意明确是否肿瘤侵犯及侵犯程度,可能影响手术决策。2、静脉:(1)肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉超过180度,或侵犯虽未超过180度但存在静脉轮廓不规则; 或存在静脉血栓,切除后可进行安全的静脉重建;(2)肿瘤触及下腔静脉。胰体尾癌1、动脉:(1)肿瘤侵犯腹腔干未超过 180 度; (2)肿瘤侵犯腹腔干超过 180 度,但未侵犯腹主动脉,且胃十二指肠动脉完整不受侵犯。2、静脉:(1)肿瘤侵犯脾静脉门静脉汇入处, 或侵犯门静脉左侧没有超过 180 度,但存在静脉轮廓不规则;且有合适的近端或远端血管可用来进行安全的和完整的切除和静脉重建;(2)肿瘤触及下腔静脉。三、不可切除胰腺癌局部进展期胰腺癌和远处转移(包括非区域淋巴结转移)的胰腺癌不可切除。局部进展期:胰腺头颈部肿瘤1、动脉:(1)肿瘤侵犯肠系膜上动脉超过180 度;(2)肿瘤侵犯腹腔干超过 180 度; (3)肿瘤侵犯肠系膜上动脉第一空肠支。2、静脉:(1)肿瘤侵犯或栓塞(瘤栓或血栓)导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建;(2)肿瘤侵犯大部分肠系膜上静脉的近侧端空肠引流支。胰腺体尾部肿瘤1、动脉:(1)肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干超过180 度;(2)肿瘤侵犯腹腔干和腹主动脉。2、静脉:肿瘤侵犯或栓塞(可能是瘤栓或血栓)导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建。可切除胰腺癌的手术方式有:(1)肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。(2)肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。(3)肿瘤较大,范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。腹腔镜根治性胰腺癌切除术在手术安全性、淋巴结清扫数目和 R0 切除率方面与开腹手术相当,但其“肿瘤学”获益性有待进一步的临床研究证实。然而,腹腔镜胰腺癌根治术已广泛开展,技术日益成熟,具有微创手术的所有优势,是当今世界潮流,建议腹腔镜手术技术熟练的医生对术前评估为可切除性胰腺癌的病例首选腹腔镜手术,因为这种病人完全可以达到无瘤操作(包括无接触肿瘤、血流阻断和整块切除等),符合肿瘤根治性手术原则。
腔镜外科是近年来微创外科手术领域的一个革命性的发展,外科医生通过腹腔镜将腹腔内的情况显示在电视屏幕上,视野十分广阔清晰(可以把头发丝大小的血管放大5—10倍,故暴露的视野是传统手术无法比拟的),并使用细长的手术器械通过穿刺孔进行手术。腹腔镜手术已成为我们的技术特色之一。 腹腔镜手术技术的发展给腹部外科疾病特别是肝胆外科疾病的治疗提供了一种微创治疗方法,具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短等显著优势。因此要求应用腹腔镜手术治疗外科疾病的患者越来越多。微创手术是世界外科手术潮流,不可阻挡,引领外科手术发展方向。目前腹腔镜手术已广泛应用于肝胆外科领域(参见本网站文章“腹腔镜技术在肝胆外科领域的应用”),已成为我们的首选手术方法,几乎涉及所有肝胆胰脾外科手术,但在具体应用中要合理选择适应证。 腹腔镜手术已经广泛应用于肝胆胰脾外科,现已能实施各种腹腔镜肝切除术(包括腹腔镜半肝、肝叶、肝段切除,肝癌切除)、腹腔镜肝血管瘤切除、腹腔镜肝囊肿开窗引流术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜胆总管囊肿切除、腹腔镜胰腺肿瘤切除、腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜胰体尾切除、腹腔镜脾切除术及贲门周围血管离断术、腹腔镜胰腺囊肿胃(空肠)吻合术等各种适应证良好的腹腔镜肝胆胰脾手术。 各种腹腔镜手术的技术关键是术中出血控制。只要采取有效的预止血措施,掌握过硬的止血技术和紧急情况下的出血控制措施,做好中转开腹应急预案,腹腔镜手术是完全安全的。我们腹腔镜手术技术水平已在广州东部地区处于领先地位,得到广大患者的认可。 在全腹腔镜手术有困难时,也可以选择腹腔镜辅助下手术,既可大大缩小伤口,又可达到开腹手术同样的效果,完全符合优化治疗原则。腹腔镜手术中转开腹不是手术的失败,而是手术的继续;千万不能为了腹腔镜而腹腔镜,一切以患者获益为根本原则。开腹手术是疑难手术的最终选择。目的和手段必须向适应,当手段的负效应远远超过目的的正效应时,这种手段就应该放弃。无论是选择腹腔镜手术还是开腹手术,应把对患者损伤最小、获益最大放到第一位。选择腹腔镜手术还是开腹手术应该遵循循证医学原则(综合考虑现代科学依据、病人具体情况和医生技术水平与医院设备设施),同时坚持“生命安全第一,微创手术第二”的原则,最终实现最好的治疗效果、最少的并发症。
肝血管瘤是先天发育异常或后天内分泌障碍所致的肝脏良性疾病。大多数肝血管瘤体积小、生长缓慢、对机体无不良影响,不需要治疗,更不需要手术治疗。临床上肝血管瘤的手术适应证非常有限。由于肝血管瘤系良性病变,不发生癌变和转移,即使需要手术只需达到去除瘤体的目的即可,一般不需要规则性肝叶、肝段或半肝切除,这样可最大限度地保留正常肝组织。因此,目前主流观点认为,治疗肝血管瘤的最佳手术方法是肝血管瘤切除或剥除术。在微创技术引领外科手术发展方向的今天,具有微创优势的腹腔镜肝血管瘤切除术逐渐得到广大医生和患者青睐。1、腹腔镜肝血管瘤切除术的手术适应证腹腔镜肝血管瘤切除的手术适应证与开腹手术相同,主要局限于有压迫症状、直径大于10cm、生长迅速、或伴有kasabach -Merritt综合征(血小板异常消耗导致出血倾向)的肝血管瘤。具体手术适应证参见本网站文章“肝血管瘤什么时候需要治疗 如何治疗”2、腹腔镜肝血管瘤切除术的依据(1)肝血管瘤是良性病变,只要去除病灶即可达到治疗目的,不需要大范围肝切除和则性肝切除;(2)大多数血管瘤由于膨胀性生长对肝实质及其中的血管、胆管挤压在其包膜与肝实质间形成一个疏松间隙,容易剥离;(3)血管瘤主要血供来源于肝动脉,次要来自门静脉,很少存在规则的Glisson蒂,多为1-3支穿支血管供血, 但阻断血管瘤所在肝叶的Glisson蒂可以使血管瘤缩小、变软,血管瘤切除时剥离和处理供血血管都较容易。3、腹腔镜肝血管瘤切除术的优势研究表明,目前微创外科技术条件下,腹腔镜肝血管瘤切除与开腹肝血管瘤切除术相比,具有创伤小、出血少、恢复快、伤口美观、住院时间短等优点,且不加大术后并发症发生率,安全可行,中转开腹率低。4、腹腔镜肝血管瘤切除术的技术要点和安全性手术中根据情况不阻断、部分阻断或完全阻断入肝血流,不阻断出肝血流。肝血管瘤手术切除(剥除)的关键是沿着肝血管瘤的边界(包膜)逐渐剥离,妥善结扎进入血管瘤的管道。对于边界不规则或不清楚的肝血管瘤的切除方法和肝叶切除相同。只要具备优良的腹腔镜设备条件,由技术熟练的腔镜外科医师操作,掌握手术操作方法,全腹腔镜下肝血管瘤切除(剥除)术是安全可行的。张继红医生团队对最难显露的肝右后叶上段(S7段)血管瘤进行腹腔镜手术切除时发现:由于血管瘤边界清晰,周围是正常肝组织,切除时解剖清晰,且不需要解剖性肝段切除,手术难度显著低于S7段肝癌切除。因此,张继红医生提示,对确诊且需要手术治疗的肝血管瘤患者,建议优先选择腹腔镜肝血管瘤切除(剥除)术。当然,任何时候不能违背“手术安全第一,微创技术第二”的原则。最后,任何手术都有一定风险,不需要手术治疗的肝血管瘤患者,不建议选择手术治疗。
外科手术微创化已成为当今世界潮流,腹腔镜脾切除术已逐渐成为脾切除的“金标准”,得到广大医生和患者青睐。通常情况下,腹腔镜脾切除安全可行。本人根据自己临床实践经验结合国内外手术动态,总结如下保障腹腔镜脾切除手术安全的技术要领,即使对于难切除性脾脏也可安全施行腹腔镜脾切除。简言之,只要有控制出血的理念和措施,选择正确的入路,手术操作精准,腹腔镜脾切除是完全安全的。(1)充分利用体位优势,术中可以根据需要变换体位,有利于脾脏的游离仰卧位易于显露整个腹腔,是脾动脉结扎的最佳体位;右侧卧位利用重力使脾脏滑向前方,容易进入脾脏后方进行操作,胰尾更易显露。右斜卧位可以充分利用仰卧位和侧卧位的优势。现在很少直接将病人体位固定为右侧卧位,而是采取常规手术的仰卧位,根据术中显露需要可以变换成头高足低左侧抬高的体位,此时相当于右斜位,有利于显露脾肾韧带。(2)术中探查除了注意副脾的存在(副脾多位于脾蒂、胰尾、大网膜等处),更多的须评估腹腔镜手术的可行性,如操作空间、脾周粘连、侧支循环形成部位等是否有利于腹腔镜下脾切除,确定手术入路,原则是能控制出血、先易后难。(3)预止血措施手术医生一定要有防范于未然的理念,时刻想着:万一术中大出血怎么办?手术中应先结扎脾动脉(可加用0.01%肾上腺素于结扎远端脾动脉内注射),可增强缩小和软化脾脏的作用,降低出血风险。由于解剖变异等原因不能结扎脾动脉主干时,最好通过建立胰后、胰尾后、或脾蒂后“隧道”预置阻断带(难切除脾时尤为重要)。胃短血管也是引起术中大出血的常见原因,可以采取脾上极入路优先处理胃短血管。(4)操作规范树立无血操作理念,循外科间隙(筋膜间隙)解剖游离脾周韧带包括脾蒂内的重要血管;离断脾周韧带应靠近脾脏,避免损伤胃、结肠、膈肌;离断脾蒂也应尽可能靠近脾门,防止胰尾损伤。(5)游离脾脏仰卧位或右斜位者,要避免翻动脾脏,清晰显露脾蒂、胰尾,利用脾膈韧带的悬吊作用。有人建议“三层游离”:第一处理脾下极脾结肠韧带、胃结肠韧带和脾胃韧带下份;第二结扎脾动脉主干,处理脾肾韧带,要领是围绕脾蒂倒“人”字形游离、裸化脾蒂(血管)和胰尾,离断脾蒂(血管);第三处理剩余脾胃韧带和脾膈韧带,要领是助手将脾下极下端向上撬起显露脾后背侧(支点、杠杆原理在腹腔镜手术中的应用),也可直接从脾上极入路处理脾胃韧带和脾膈韧带(仍然是利用支点、杠杆原理)。(6)脾蒂处理根据术中脾蒂显露和解剖情况,灵活采用一级脾门离断法或二级脾门离断法。脾蒂较长,显露清晰,与胰尾分界清除,采用一级脾蒂处理法,建议应用切割闭合器;否则使用二级脾蒂离断法。(7)术中出血控制出血控制是任何腹腔镜手术的关键,腹腔镜手术医生应具备发生意外出血时能控制出血和有效止血的技术。术前凝血机制障碍必须得到纠正,术前血小板应高于40×109/L,未达标准要于手术开始前输注血小板。腹腔镜脾切除术中易于出血的部位和原因有脾包膜破裂、脾实质裂开、脾门撕裂、脾蒂血管破裂、胃短血管撕裂、脾周韧带内交通支破裂等,预防出血要注意两点:第一,预止血概念;第二,手术操作稳、准、轻,准包括外科平面要准,防止人为撕裂有关血管和结构。一旦发生术中出血,先收紧阻断带(有预置时)或控制脾蒂(没预置时),器械压迫出血血管两端或纱布压迫出血部位,吸尽血液,看清出血部位,针对不同情况冷静处理,单手缝合技术有时可能发挥奇特功效,无法止血时暂时控制出血、中转开腹。对于预判术中可能大量出血的病例,又是良性疾病患者脾切除,建议麻醉医生做好血液会输准备。(8)把握中转开腹指征本着“生命安全第一,微创手术第二”的原则,术中发现脾脏周围严重粘连、严重侧支循环形成、脾门无法解剖显露、操作空间过小、难以控制的大出血等影响手术安全和手术继续进行的情况,要当机立断中转开腹。张继红医生提示:腹腔镜脾切除术,包括腹腔镜脾切除、本门周围血管离断术已是一种成熟、安全的手术,具有创伤小、恢复快、术后并发症少、住院时间短等优势,中转开腹手术率低。掌握上述原则和技术要领,即使较难切除的脾脏,也可顺利完成腹腔镜脾切除术。因此,需要接受脾切除的患者,建议首选腹腔镜脾切除术。参考文献(略)
胆总管结石分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。原发性胆总管结石即原发于胆总管或肝内胆管结石掉入胆总管的结石。真正的原发性胆总管结石较少,最常见的是继发性胆总管结石,即胆囊结石经过胆囊管排入胆总管所致,临床上表现为胆囊结石合并胆总管结石或胆囊切除术后发现的胆总管残留结石。由于治疗方法较多,患者又缺乏必要的医学知识,经常难以做出抉择,常有患者问“胆总管结石的首选微创方法是什么?”。针对这一问题,张继红医生在此做一简要答复,希望能对胆总管结石患者选择治疗方法提供有用的信息。胆总管结石治疗的目的是取出胆总管结石,基本治疗方法有外科手术和经内镜治疗。外科手术即胆总管切开探查取石术(BDE),包括开腹胆总管切开探查取石术和腹腔镜胆总管切开探查取石术(LCBDE),单纯的经内镜下治疗指的是经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石术(EST)。如何合理选择这些治疗方法,参见本网站文章“胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法选择”。LCBDE和EST是治疗胆总管结石的两种基本微创手术,但何者更适合胆总管结石的治疗,至今虽然仍是仁者见仁智者见智,但基本走向LCBDE的趋势已逐渐显现。理论上,LCBDE不损伤Oddi括约肌,保留了Oddi括约肌的生理功能,从而防止了术后十二指肠液返流,有利于减少术后反流性胆管炎、胰腺炎和结石复发等并发症。EST由于切开了Oddi括约肌,使Oddi括约肌功能永久性丧失,引起肠液向胰胆管反流,引起术后胆管炎、胰腺炎和和结石复发等并发症发生几率增加。因此,从理论上分析,LCBDE优于EST,应该作为治疗胆总管结石首选的微创方法。实践中,大多数文献报道LCBDE比EST具有较低的结残存石率、近期并发症发生率和远期结石复发率。EST的近期并发症主要是急性胰腺炎、胆管炎、出血和十二指肠穿孔等,并发症发生率 5%-10%;远期并发症包括反复发作的胆管炎、复发性胰腺炎、胆管狭窄和远期结石复发等。从临床实践分析,LCBDE也优于EST,应该作为治疗胆总管结石首选的微创方法。然而,存在即有一定合理性,在腹腔镜胆总管切开取石术诞生以前,由于EST具有微创手术的所有优势,曾一度成为治疗胆总管结石的首选方法。现在,随着腹腔镜手术技术的日益成熟,LCBDE已经逐渐成为广大医生和患者的首选治疗方法。不过,EST仍有继续存在的必要性,如不适合或不愿意接受腹腔镜手术和开腹手术的胆总管结石患者,仍然是一个合理的选择;特别在胆总管结石合并急性胰腺炎和急性胆管炎需要进行鼻胆管引流时,外科医生仍然把ERCR和EST作为治疗胆总管结石的术前处理方法之一。综上所述,无论是胆囊结石合并胆总管结石,还是腹腔镜胆囊切除术后或是肝内胆管结石术后发现的单纯胆总管结石,张继红医生均强烈推荐腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)为治疗胆总管结石的首选微创方法(详情参见本网站文章“腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石”)。
手术是治疗外科疾病的主要手段,但手术本身也给患者带来一定风险,有时甚至是灾难性的。任何手术都有风险,术前、术中、术后每一环节都关系到手术病人的生命安全。可以说外科医生在临床工作中处于“步步惊心”的状态,任何医生、任何措施都无法避免一切手术风险的发生,我们要做是采取综合措施做好围手术期管理以最大限度地降低手术风险。在严格执行医疗护理操作常规的前提下,手术风险主要来源于手术治疗疾病本身风险、术前病人伴发病风险、麻醉风险、手术风险和术后并发症风险。针对手术风险来源,有的放矢地采取适当措施,可最大限度地降低手术风险的发生。1、手术治疗疾病的风险需要手术治疗疾病本身的严重程度和累及范围是手术风险的主要来源。一般来说病情越重、病程越晚,手术风险越大,所以早期诊断、早期治疗是降低手术治疗疾病风险的根本措施。如肝细胞癌早期手术易于切除,手术风险较低;到达中晚期,已经累及到主要血管特别是累及到中肝静脉甚至下腔静脉时,行肝切除术时必然导致手术操作难度加大、残肝体积减小、术中出血风险加大进而引起术后肝功能衰竭的风险加大,无疑使得手术风险显著增加。胰头癌累及肠系膜上动脉时手术风险增大甚至无法进行手术切除,肝门部胆管癌累及左右肝管、肝内胆管结石导致胆汁性肝硬化等均将导致手术风险显著增加,就是最为简单的腹腔镜胆囊切除术当合并胆囊胆管内瘘时手术风险亦显著增加,肝血管瘤体积增加到难以顺利切除的程度也显著增加手术风险。对每一手术患者都要进行精确的术前评估和精密的手术规划、精工的手术操作、精良的术后管理,才能保障手术安全。精确的术前评估是保障手术安全的前提条件,是防控手术治疗疾病本身带来的风险的关键措施。精确的术前评估包括手术治疗疾病的术前诊断、手术适应证、禁忌证、手术时机、手术方式的选择和评估等。如肝细胞癌,术前对肿瘤的确诊、分型、分期、残肝体积、肝脏代偿功能、全身情况等进行充分了解,评估肝切除术的可行性和彻底性,依此制定手术规划。2、伴发病风险接受手术治疗的患者,在有重要器官特别是生命器官伴发病(又称合并症)时,由于直接影响这些器官的功能,必然导致手术风险增加。临床上不乏小手术导致病人死亡的病例,其主要原因之一就是病人存在严重合并症或潜在的重要器官功能不全。如合并高龄、糖尿病、高血压、心肺疾病、肝肾功能不全等基础疾病,显著增加手术风险,有时可能直接死于伴发疾病的并发症,如心脑血管意外、肾功能衰竭、肝功能衰竭、多器官功能衰竭等。因此,需要接受手术治疗又合并重要器官疾病的患者,应尽早手术治疗,以免随着时间推移伴发病加重而增加手术风险;手术前必须做好充分的术前检查和术前准备,全面了解重要器官的功能状态,保障重要器官具有较好的代偿功能,最大限度地降低手术风险。根据手术学基本原理,张继红医生认为,手术适应证包括:(1)手术治疗的疾病诊断明确,手术指征明确;(2)病人一般情况较好,心、肺、肝、肾功能代偿正常,无凝血机制障碍,无手术禁忌证;(3)病人及家属知情同意。要知道病人是否具有手术适应证,必须进行术前评估和术前准备,使病人达到手术适应证的标准。通常所指病人一般情况良好指生命体征平稳,精神(面容与表情、体位、姿势、步态)、睡眠、食欲(营养)、排泄(大小便)、体重处于较好状态。要知道病人一般情况是否良好,最简单的办法就是应用营养风险评估法评估:体重指数、体重变化、饮食变化、严重疾病。要达到“一般情况较好,心、肺、肝、肾功能代偿正常,无凝血机制障碍”这个标准,术前必须有效治疗或控制病人伴发疾病。如糖尿病降血糖控制在5.6-11.2mmol/L,高血压降低20-25%,心肺功能障碍得到纠正,口服抗凝药者需停药一周左右,……,降低手术风险。值得注意的是,有的患者本身合并重要器官疾病如严重肾结石,术前评估心肺肝肾功能正常、无凝血功能障碍,但仍然存在因手术打击较大导致术后代偿不全甚至功能衰竭而危及生命的风险。如严重肾结石患者,虽然术前肾功能正常,但由于肾实质损害严重,经过较大肝切除术后可能首先引起肾功能衰竭,进而诱发多器官功能衰竭而危及生命。对这类有潜在重要器官功能受损的患者,特别是接受重大手术治疗时,围手术期要严密监测心肺肝肾功能状态,适时进行器官功能支持和保护,才能地保障病人生命安全。3、麻醉风险各种麻醉均具有麻醉风险。硬膜外麻醉和腰麻的风险来源于全脊髓麻醉和脊髓损伤。气管插管下全身麻醉的风险来源于插管失败和术中意外情况发生。手术前麻醉医生要进行病情评估、穿刺评估、困难插管评估等麻醉风险评估,充分做好麻醉准备。手术中麻醉医生的技术水平决定麻醉风险的大小。(1)麻醉医生的硬膜外和蛛网膜下腔穿刺技术、深静脉穿刺技术、气管插管技术过关,对各种难于完成的硬膜外和蛛网膜下腔穿刺、气管插管的技术把控能力;(2)加强麻醉管理与监测,维持呼吸循环功能平稳,实时处理意外情况;(3)密切配合手术医生的技术操作,保证手术顺利进行,如腹肌紧张时气腹所致空间不足不利于手术操作。(4)发生意外时麻醉医生的抢救能力和综合处理能力。麻醉师的基本技能是防范麻醉风险的关键。一般来说,具有独立工作能力的麻醉师对腹腔镜胆囊切除术等中小手术的麻醉都能胜任,麻醉风险不大;但对重大手术必须有经验丰富的高职称麻醉医生把关,以最大限度地降低麻醉风险。4、手术风险手术风险的主要来源是术中出血和副损伤。精工的手术操作是决定手术成败的关键,手术操作技术的熟练程度和手术医生对术中意外情况的应急处理能力决定了手术风险的大小。以肝胆外科最简单的腹腔镜胆囊切除术为例,手术风险有术中出血、胆管损伤、胆囊周围脏器损伤等,最主要的风险是术中胆管损伤,特别是伴有基础疾病的高龄患者、急性炎症期、胆囊萎缩、严重粘连时,胆囊三角解剖结构难以分辨,如同时存在解剖变异,则进一步加大损伤胆管的风险。一旦损伤胆管,有的引起胆漏、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿,严重时可引起感染性休克威胁病人生命安全;有的引起胆管狭窄、梗阻性黄疸、复发性胆管炎、胆汁性肝硬化,直至威胁患者生命。手术操作的顺利进行取决于局部解剖情况和手术医生的技术水平。有经验的医生能得心应手地处理各种解剖变异及术中意外情况,预防和妥善处理术中出血、胆管损伤和邻近脏器损伤,使手术风险降到最低。所以,病人千方百计地想找一个技术水平较高的医生进行手术是完全可以理解的。在各种复杂情况下都能得心应手地完成手术操作的关键技术、避免重要结构的副损伤,是避免手术风险的不二法门。还是以简单的腹腔镜胆囊切除术为例,手术中胆囊切除的技术关键是解剖胆囊三角、分离并结扎胆囊管及胆囊动脉、切除胆囊。预防胆管损伤的关键是切断胆囊管前辨明三胆管(胆囊管、肝总管、胆总管)关系。在异常情况下,辨明三胆管关系有困难时可以借助胆囊淋巴结、胆囊动脉、胆囊颈部等解剖标志辨认胆囊管和决定切断胆囊管的位置,必要时要剖开胆囊决定切断胆囊管的位置。确实无法辨认局部解剖或出现腹腔镜下不可控制的出血等状况时,应当机立断中转开腹。较大手术就更能体现精工的手术操作是决定手术成败的关键。如腹腔镜肝切除术中肝脏的游离、肝门的解剖、肝脏血流的阻断、肝实质离断等每一步都要体现精工的手术操作,才能最大限度地控制术中出血、防止副损伤,保障手术安全。5、术后并发症风险手术并发症包括手术并发症和手术相关并发症。以腹腔镜胆囊切除术为例,威胁病人生命安全的手术并发症主要是胆道并发症和术后出血,取决于术中处理和术后早期发现、及时处理;威胁病人生命安全的手术相关并发症主要是心脑血管意外、深静脉血栓形成、肺部感染等,取决于病人基础状态和术后观察与处理。所以,术后密切观察生命体征、心肺情况、腹部体征、下肢静脉回流状况,及时复查血象、肝功能,鼓励病人早期下穿活动,及时发现和处理并发症,是避免术后并发症风险的关键。对于复杂手术如肝切除、肝门部胆管癌根治术、胰十二指肠切除术等复杂手术,密切观察维持生命的重要器官功能状态、防治器官功能衰竭是防控手术后并发症风险尤为重要的措施,术后发生重要器官并发症和死亡风险较大的病例有条件时应在ICU监护治疗至病情平稳后转入普通病房。手术风险是客观存在的,任何医生、任何措施都无法完全避免手术风险。但是,采取综合措施做好围手术期管理,防范手术治疗疾病本身风险、伴发疾病风险、麻醉风险、手术风险和术后并发症风险,能最大程度地保障患者手术安全。一个成熟的肝胆外科医生,不但能最大限度地避免手术风险的发生,而且在万一发生手术风险时能有效避免严重后果的发生,这就是手术风险的防控能力。
急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是由胆系疾病诱发的急性胰腺炎,占我国急性胰腺炎发病总数的50%以上。一些急性胆源性胰腺炎患者经医生精心治疗缓解后不愿意接受进一步手术治疗,自以为已经非手术治疗治愈。尽管医生百般解释,患者就是不愿接受手术,可以说是“好了伤疤忘了疼”。殊不知,治疗疾病的最佳措施是去因治疗。胰腺炎暂时缓解只是对症治疗的结果,去除“胆”因才能根本治愈胆源性胰腺炎。一般认为ABP主要发病机制是由于胆总管内结石或胆汁淤泥阻塞胆胰壶腹造成胆汁反流诱发ABP,其他因素包括引起胆、胰液反流增加的解剖变异,十二指肠内容物进入胰管,以及遗传等因素均可能导致ABP的发生。最为常见的原因是胆系结石,又有人称之为胆石性胰腺炎,即为胆囊结石和胆总管结石诱发的急性胰腺炎。约80%的ABP病人为轻症,病情多可自愈,其余20%的病人进展为重症急性胰腺炎,往往伴有较高的并发症发病率和死亡率[中国实用外科杂志,2020,40(11): 1278-1282]。很多患者不知道胆系结石的危害,认为只要胰腺炎控制了,没有腹痛了,就可以不处理胆系结石了。张继红医生在此告诫广大患者:由胆系结石引起的胰腺炎,消除胆系结石的来源才是防止胆源性胰腺炎的复发的根部措施。如不去除胆系结石的来源,胰腺炎将反复复发,严重者引起严重并发症或演变为慢性胰腺炎,导致病人痛苦不堪。治疗胆石性胰腺炎的基本手术方式是胆囊切除或/和胆总管切开取石。根据《中国急性胰腺炎诊治指南(2019,沈阳)》:轻度胆源性胰腺炎伴有胆囊结石,在排除胆总管结石的情况下,在当次发病出院前完成胆囊切除术,以避免在患者出院等待手术期间再次发作AP及减少相关并发症;对于中度重症以上胆源性胰腺炎或不适合胆囊切除术的患者,可先行ERCP内镜下括约肌切开术,以减少急性胰腺炎二次打击的短期风险,但不能预防胆结石相关的胆囊疾病,即胆绞痛和胆囊炎,在胰周渗出及积液稳定吸收的情况下,尽早实施胆囊切除术(术后1-3个月)。手术方式以微创的腹腔镜胆囊切除术为首选。伴胆总管结石者,应行胆囊切除、胆道探查取石、T管引流术。胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者,应尽早(24-72小时内)解除胆道梗阻;无胆道梗阻者先行非手术治疗,胰腺炎缓解3周后手术。手术方式以微创的腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术为首选。